Ούτε ένα, ούτε δύο, αλλά οκτώ αιτίες βρήκε ο Οργανισμός Διαχείρισης της Ποιότητας στην Υγεία (ΟΔΙΠΥ) πίσω από το σοβαρό περιστατικό με τη λάθος μετάγγιση αίματος στο Τζάνειο νοσοκομείο.
Όπως σημειώνει ο ΟΔΙΠΥ, η μη συστηματοποιημένη εκπαίδευση προσωπικού, η κόπωση του προσωπικού λόγω φόρτου εργασίας, η αδυναμία διπλής ταυτοποίησης κατά τη διαδικασία μετάγγισης αίματος, καθώς και η βλάβη εξοπλισμού που οδήγησε στην ταυτοποίηση μέσω βραχιολιών, περιλαμβάνονται στους οκτώ παράγοντες-αιτίες που, σύμφωνα με το επίσημο πόρισμα, είχαν ως αποτέλεσμα τη λανθασμένη μετάγγιση αίματος σε 62χρονη ασθενή στο νοσοκομείο Τζάνειο, η οποία εξακολουθεί να νοσηλεύεται σε σοβαρή κατάσταση.
Ειδικότερα, οι οκτώ αιτίες είναι οι παρακάτω:
- Ανθρώπινος παράγοντας
- Μη συστηματοποιημένη εκπαίδευση προσωπικού
- Απουσία διάκρισης αρμοδιοτήτων και ρόλων μεταξύ νοσηλευτών
- Μη συμμόρφωση με το πρωτόκολλο
- Αδυναμία διπλής ταυτοποίησης κατά τη διαδικασία μετάγγισης αίματος
- Λανθασμένη πρακτική ταυτοποίησης ασθενούς με τον αριθμό κλίνης
- Βλάβη εξοπλισμού που οδήγησε στην ταυτοποίηση μέσω βραχιολιών
- Κόπωση του προσωπικού λόγω φόρτου εργασίας
Καταρρέει το αφήγημα της κυβέρνησης
Σύμφωνα με τα ευρήματα του πορίσματος, διαψεύδεται η θέση του Άδωνι Γεωργιάδη, ο οποίος μίλησε για ατομική ευθύνη και μόνο. Υπενθυμίζεται πως ο υπουργός Υγείας έκανε λόγο -από την πρώτη στιγμή- για σφάλμα «ενός νοσηλευτού». Συγκεκριμένα, μία μέρα μετά το περιστατικό, είχε δηλώσει τα εξής: «Για το χθεσινό εξαιρετικά σοβαρό περιστατικό σφάλματος, ενός νοσηλευτού του Τζανείου Νοσοκομείου, όταν διαπιστώθηκε χθες η Διοίκηση αμέσως διέταξε ΕΔΕ για τις συνθήκες του περιστατικού, κλήθηκε ο εισαγγελεύς για το ποινικό σκέλος και εγώ ζήτησα από τον ΟΔΙΠΥ να ξεκινήσει έρευνα για τις διαδικασίες που ακολουθεί το νοσοκομείο και το ΕΚΕΑ να διευρευνήσει το περιστατικό. Εύχομαι περαστικά στην ασθενή και ειλικρινή συγγνώμη σε αυτήν και την οικογένεια της».
Αν και ο ίδιος ο υπουργός Υγείας δήλωσε ότι συμβαίνουν ακόμα και τέτοια λάθη και δεν πρέπει να σταυρώνεται ο νοσηλευτής, εντούτοις με τη στάση του «έδειξε» τον υγειονομικό ως τον αποκλειστικά υπεύθυνο για το λάθος.
Ωστόσο, το πόρισμα επιβεβαιώνει την κατάρρευση του Εθνικού Συστήματος Υγείας επί ημερών της κυβέρνησης Μητσοτάκη, παρά τα λεγόμενα του υπουργείου Υγείας.
Μετά τη γνωστοποίηση του πορίσματος, ο Άδωνις Γεωργιάδης περιορίστηκε να αναφερθεί μόνο στην παραβίαση του πρωτοκόλλου, καθώς και να εκμεταλλευτεί την ευκαιρία για να εξαγγείλει τη σύνταξη νέου, αυστηρότερου και ασφαλέστερου πλαισίου διαδικασιών. Ωστόσο, επέλεξε να κλείσει τα μάτια σε αιτίες όπως «η κόπωση του προσωπικού λόγω φόρτου εργασίας». Υπενθυμίζεται ότι ο συγκεκριμένος εργαζόμενος δούλευε συνεχόμενα για 16 ώρες!
